2026年6月，一种全新的临床实践能力评估模式在四川大学华西第二医院落地。由华西二院医学教育研究团队研发的基于临床情境的标准化临床实践能力评估试题（Standardized Clinical Practice Ability Assessment–Clinical Scenario Items，以下简称SCPAS-CS），在医院儿科住院医师规范化培训考核中完成首次应用。这一模式解决了临床能力评价领域长期存在的一个难题——如何让规培学员的临床思维过程变得“看得见、评得了、改得准”。

困扰医学教育多年的“黑箱”

临床思维是儿科住院医师最核心的能力，却也是最难评价的能力。长期以来，临床考核面临一个根本性困境：带教老师只能看到学员“做了什么”，却无法判断他们“为什么这么做”。客观结构化临床考试（OSCE）依赖检核表打分，学员可能按部就班完成操作却不理解背后的临床推理；Mini-CEX虽生态效度较高，但不同情境间难以横向比较；病历书写评价看到的往往是学员“整理后的思维”，而非真实的推理过程。

换句话说，临床思维一直是一个“黑箱”——明知它在，却看不见、量不了。

SCPAS-CS的破题思路，正是打开这个黑箱。

从主诉出发，让思维“走出来”

SCPAS-CS的设计逻辑并不复杂，却直指要害：严格按照临床接诊的真实路径，让学员从一句简单的主诉出发，依次完成问诊、查体、辅助检查申请、诊断与鉴别诊断、治疗决策和分支情境处理，并在病情变化时做出动态应对。整个过程完整还原了从“患者走进诊室”到“医生做出处置”的闭环。

关键创新在于“没问=没想到、没查=没验证、没开=没排除”的设计逻辑。传统考核中，学员没问的问题、没查的体征、没开的检查，并不影响得分——因为考核只看“你做了什么”。而SCPAS-CS将学员的“遗漏”作为思维短板的直接证据：你不是忘了问，是没想到要问；你不是忘了查，是没验证这个假设。通过这种方式，学员的内隐思维过程被转化为可观察、可量化的行为指标。教师可以精准定位每个学员的思维缺陷——是鉴别诊断方向不够广？还是证据收束能力弱？还是面对病情变化时缺乏复盘习惯？

与此同时，评分标准本身就是临床思维的最佳实践指南——学员在完成考核的过程中，自然习得完整诊断需包含哪些维度、合理问诊应覆盖哪些方向、阴性症状与阳性体征为何同等重要。反馈不再是冷冰冰的分数，而是思维路径的还原：“你从主诉‘咳嗽’出发，想到了呼吸、心血管、消化系统，但你遗漏了药物因素。”

考完即学完：评估与学习的边界消融

SCPAS-CS最独特的设计理念，是将评估的定位从“判断你学会了没有”推进到“评估过程本身就是学习”。

在传统考核中，考试是考试，学习是学习，二者是分离的。即便是提供反馈的形成性评价，学员也是在考后才知道自己哪里不足。而SCPAS-CS的六步序贯流程本身就是一次高强度、结构化的临床思维训练：面对未分化主诉，学员必须主动进行系统性鉴别；假设驱动的查体要求每一步检查都有明确目的；“先一般后特殊”的检查选择原则引导学员建立循证意识，避免“大包围”式检查——无关检查和无关诊断会被明确扣分。

更有三个分支情境在考核中随时“触发”，模拟病情变化，强制学员反思归因、调整方案。例如，发现患者合并高血压后，学员必须补充次要诊断、调整查体和治疗方案——这种“反思性实践”恰恰是专家与新手的本质区别。

此外，SCPAS-CS的题干仅提供年龄、性别和主诉（如“咳嗽5天”），不提示任何专科信息。学员必须跨系统进行全面鉴别，有效对抗过早形成的专科思维定式。以症状为基础的命题方式，使学员掌握核心症状背后的思维路径后即可举一反三，而非孤立记忆疾病知识。

学员走出考场时，不仅获得了一份成绩单，更完成了一次从主诉到治疗的完整诊疗推演。

儿科规培学员考前培训

儿科规培学员考核现场

SCPAS-CS已获得国家著作权登记（国作登字-2025-A-00304322）。该评估模式是团队提出的“沙漏模型”临床思维框架在评价端的落地应用，目前已在儿科住培基地完成首次应用，团队正在推进多个学科的拓展研究。由于SCPAS-CS以核心症状为基础进行命题，同一思维路径可迁移至我院其他规培基地的多数常见病，具备较强的可扩展性。

该评估模式在住院医师规范化培训中具有独特价值，可帮助教学管理者精准定位规范化培训学员在病史采集系统性、检查选择合理性、治疗决策证据化等方面的薄弱环节，并据此开展针对性教学查房或模拟演练，真正实现“以评促培”。团队负责人表示：“我们希望让学员在考核中学会思考，而不是在考核中被判定不会思考。”未来，团队还将探索AI辅助命题与智能评分，进一步提升评估效率与覆盖面。