2026年5月，我院随访中心与综合儿科联合推出“儿童重症呼吸慢病全病程管理服务”，该服务面向长期呼吸功能不全、需家庭机械通气或氧疗支持的患儿，构建从急性期救治到居家康复的全病程管理体系，与家长携手为患儿的健康保驾护航。

儿童重症呼吸慢病病程迁延、累及多系统，不仅严重影响患儿的生命质量，更可能患儿因急性加重反复住院，给家庭带来沉重负担。出院后，此类患儿往往需要长期呼吸支持、气道护理、营养管理、定期随访监测等，家庭照护难度极大，故传统门诊随访模式难以满足其连续性监测需求。

为破解这一难题，随访中心与综合儿科整合专科医生、专科护士、呼吸治疗师及个案管理师等多学科力量，整合院内资源，为患儿家庭提供“一站式”解决方案：①连续性健康管理；②线上远程诊疗：提供远程病情评估，专科团队在线咨询，帮助解决家用呼吸机参数调整、氧疗方案优化、气道管理、肺康复指导及管路维护等问题；③便捷就医通道—包括复诊预约、共病转科、检查预约及入院通道，切实解决就医难点；④多途径健康教育—涵盖家庭氧疗指导、肺康复训练培训、家庭照护技能培训等。

全病程管理服务强调“院内急救-院外续贯”的无缝衔接：急性期由综合儿科医护团队全力救治，稳定生命体征，出院后通过线上线下多途径，赋能家长掌握气道护理、设备操作及应急处理能力，切实做到“离院不离医，居家有依靠”。

综合儿科专科医护团队与随访中心个案管理师紧密协作，以患儿为中心，实现评估、干预、随访、转介的全链条管理。这一模式不仅使疾病管理实现被动应对迈向主动全程照护，更以实际行动回应了此类患儿家庭最迫切的需求——减少反复住院、提升家长照护能力、提高生活质量。