小儿的精神活动随着年龄的增长和大脑的发育不断丰富和复杂化。大脑发育不全、精神发育迟缓可出现多种精神障碍。遗传代谢障碍、感染、躯体疾患和环境社会心因、精神刺激等不良因素均可造成精神障碍。

    小儿严重精神障碍虽不多见，但轻度精神障碍却不少见。由于小儿大脑发育尚未完善，故易产生各种精神神经功能失调。小儿的精神障碍具有年龄的特征性，先天性精神发育迟缓在婴幼儿期常能发现，口吃和多动症多见于3岁以后，精神分裂症见于7岁以后。大多数精神障碍(如多动症、孤独症、功能性遗尿等)男多于女，但癔病、神经性厌食等，女多于男。

    对任何有精神异常的小儿，最重要的是区别病人的精神异常是器质性的，还是非器质性的。许多大脑器质性疾病(如脑炎、脑畸形、脓肿，肾性、胰性，心源性脑病等)以及精神运动性癫痫等，常有精神活动方面的异常，甚至精神症状突出。有时大脑虽无明显结构改变，但临床出观各种各样的精神症状或行为异常，属于非器质性精神病范围。

小儿脑组织代偿能力较强，早期发现精神障碍，早期矫正，还有可能收到较好效果。

—、病因和发病机理

    精神障碍的病因主要有下列因素构成；

    (一)遗传因素  遗传因素明显影响个体的素质，神经类型及脾气性格等，这些均与精神障碍的发病有一定关系。已经肯定遗传因素在精神分裂症的发病中起作用，精神分裂症属多基因遗传或单基因遗传不完全外显。

    (二)躯体因素  包括生物学应激(如微生物感染)，理化性应激(如创伤，中毒等)以及与年龄，性别有关的内分泌失调等。

    (三)环境因素或心理社会应激  即精神刺激或精神创伤。家庭环境可影响小儿性格的形成，家庭环境恶劣或过分优裕有时可形成虐待综合征或“溺爱综合征”等。

    具体病人的发病因素往往是多种因素相互作用的结果，但常有一主要因素起决定性作用。

近年来认为非器质性精神病的发病与神经生化改变，特别是神经递质的改变有关。精神分裂症病人有多巴胺活性过度，但还没有发现一致的生化缺陷。

二、诊    断

    (一)病史  了解精神障碍起病的时间，起病方式，首发症状、伴随症状、发病诱因以及精神症状演变的全过程。注意有无消极情绪、自伤、自杀，或冲动伤人的企图或行为。了解病前病人的气质、性格、兴趣、爱好等人格特征及病人与家人的相互关系如何。了解两系三代家族中有无精神病患者。

    (二)精神检查

    1. 一般情况  病人的仪表、衣着、意识、定向，注意力、接触、合作程度、睡眠状况等。

    2. 动作与行为  动作与言语量的增减与质的变化。

    3. 感知  错觉，幻觉的形成及其发生频度。

    4. 情感  主观情感体验及外部情感反应。

    5. 言语和思维  言语的逻辑性，思维活动的体验，有无妄想及其内容。

    6. 记忆  近事记忆及遗忘、记忆错误(虚构与错构)否。

    7. 计算  100—7连续递减法。

    8. 常识  一般生活常识。

    9. 判断  比较事物的差异。

    10. 自知力  对自身精神状态的认识和批判能力。

    (三)实验室检查  除外脑器质性精神病

    (四)诊断步骤与原则

    首先对临床资料进行概括，然后分析发病因素，确定主要的致病因素，找出起主导作用的精神症状以及与精神因素和躯体疾病的关系。随后根据精神医学知识，作出初步的诊断，并在随访中加以验证或修改。

    诊断精神障碍时，要联系年龄、环境及心理状态，分清正常和异常精神活动的界线。精神活动是人脑反映客观事物所进行的复杂机能活动。精神疾病的临床表现是各种精神症状，也就是异常的精神活动，正常和异常是一个相对的概念，所以要准确判断某一精神活动是属于病态或正常，必须慎重。要细心观察精神症状出现的频度、持续时间和严重程度，并加以全面的分析。不要仅仅根据个别精神症状的有无，轻易作出肯定或否定的诊断，因为精神症状常缺乏诊断的特异性。诊断时，不但要注意临床症状组合的特点，而且特别要注意疾病发展过程的特点，要善于分清主次，原发与继发。

    诊断要依照病类、病种、病型的顺序进行。首先要区别小儿的神经精神症状是神经性疾病还是精神性疾病。神经性疾病常有意识障碍、惊厥、肌肉瘫痪。神经麻痹及定位体征，在辅以特殊检查后，大多能定出病变的部位和性质。精神性疾病以高级精神活动异常为主，神经系统检查和辅助检查，往往无特殊异常发现，甚至脑电图和尸检也看不到任何改变。

    如为精神性疾病，应分析是神经官能症还是精神病。神经官能症的症状多种多样，表现在精神、神经或躯体等方面，绝大多数是主观感觉方面的，常缺乏客观体征，病人总认为自己有病，要求治疗。精神病病人出现精神活动异常，但病人不知自己有病，不要求治疗。

    如是精神病，应进一步分析是功能性还是器质性，诊断功能性精神病时，一定要先排除器质性精神病。如是器质性精神病，最后根据全部临床资料，作出病种和病型的诊断，并动态观察，验证诊断。

三、鉴别诊断

    (一)情绪障碍(emotional  disturbance)或儿童神经症或神经官能症(ncurosis of child)

    国际上有用情绪障碍这一命名来代替儿童神经症的趋向。儿童神经症与成人神经症表现类似，但不存在显著的连续性。常见类型有：

    1. 儿童焦虑症(ailxiety stale)  小儿对紧张刺激反应过强，常表现为与父母或家庭分离时出现过度焦虑，甚至惊恐。与陌生人接触时畏缩，对未来担心。可伴有某些躯体症状，如心悸、头昏等。

    2。儿童恐怖症(phobic state)  小儿对外界刺激过度恐惧，甚至恐怖。如5岁前对动物、昆虫恐惧，学龄前儿童对学校场合、死亡、或黑暗恐惧。或伴有其他情绪障碍和行为障碍。

    3. 儿童癔病(hysteria)  女孩稍多于男孩。常有诱发因素，多表现为特殊躯体障碍，有时出现“瘫痪”、“惊厥”、剧烈疼痛，但从解剖或病理的角度不能解释。偶尔于集体机构可发生癔病“流行发作”，暗示疗法可中止发作。

    4. 儿童强迫症(Obsessive-compulsive neurosis)  平均起病年龄为7岁，男孩多于女孩，病儿明知这些强制性观念和动作无意义，但排除不掉。其发生与家长对小儿要求过严有某些关系。病儿常有自觉性特强，谨小慎微的性格。强迫观念与强迫动作相结合，但强迫动作占优势，强迫观念内容简单。有时病儿要求大人参予其强迫动作。

    5. 儿童抑郁症(depression)  病儿在生活中受挫折后，或于偶发紧张事件后，仍较长时间持续存在悲哀、痛苦和忧愁情绪，并致影响生活和学习。病儿常有心神不安、注意力不易集中，但很少用言语表达他们的抑郁心境。

    6. 神经衰弱(neurasthenia)  小儿较少见。

    (二)行为障碍(behavior disturbantes)  病儿由于认识、情感和意志等活动的障碍，导致动作和行为异常。可表现为精神运动性兴奋或抑制(如木僵、缄默)，违拗，刻板言动，模仿言动，冲动行为以及自伤、自杀行为等。

    (三)多动综合征或多动症(hyperkinetic syndrome)  曾称为轻微脑功能障碍综合征(minimal brain dysfunction，MBD)，国外称注意力缺陷、多动症(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD,ADD)。患病率4~6%，男多于女(4—9；1) 。7岁以前起病。由多种病因引起，具有多基因遗传基础。发病可能与脑内去甲肾上腺素过少有关，也可能由于多巴胺合成或利用障碍引起，或者中枢神经元之间突触间隙某种神经递质不足所致，也有可能是大脑额叶发育迟缓。总之病因还有待进一步探讨。心理社会因素对发病率增加亦有重要影响。

    多动症有多种表现，受年龄、性格、环境影响，并有不同的病型、病期及轻重程度。共同的表现是动作过多，注意力集中困难及动作的冲动性三大方面。

    诊断可参考以下标准：

    (1) 动作过多(至少具有以下2项)①过多的奔跑或攀爬。②难以静坐或过多地烦躁不安。③难以久坐。④睡眠不安、多动。⑤经常劲头十足或像有马达带动似地活动着。

    (2) 注意力不集中(55少具备下列3项)①做事虎头蛇尾，难以完成—桩事情。②经常似乎不留神地听。③注意力容易分散。④不能集中注意力完成作业和需要持久注意力才能完成的任务。⑤难以有始有终地参加游戏活动。

    (3) 易冲动(55少具备下列3项)①做事前不加考虑。②过多地由一种活动转移到另一种活动。③安排工作有困难(非由认知能力不足所致)。④需要经常监督。⑤在教室内频繁地高声叫喊。⑥游戏或集体活动时不能按顺序等待轮换。

    (4) 7岁以前起病。

    (5) 病程6个月以上。

    (6) 不符合广泛性发育异常或狂躁精神病的诊断指标。

    上述l~3条中所罗列的现象，在程度上有轻重之别，但无定量的标准。

    此外，大多从小就格外活泼好动。智力水平不低，无有关躯体疾病和其他精神障碍存在。学习困难，在督促、辅导或兴趣吸引下，症状可改善，学习成绩也上升，但维持不久。半数病儿具有协调功能不良、临摹图形困难、轮替运动笨拙、两侧反射不对称以及其他“软体征”(soft signs)，但无定位诊断意义。大多青春期后，症状消失。

    脑电图检查半数有异常，但无特定性，如。活动增加，且在睡眠时较多出现。有时慢活动增加，个别有短暂棘波发放。乙酰胆碱皮内试验99%阳性，特异性35%。

    总之，本病尚无比较客观的检查方法，而主要是采取综合诊断法。要防止掌握诊断标准过松，不要将某些淘气顽皮的正常儿童，轻易诊断为本病。另一方面，不要将智力低下儿童伴多动症状者，误诊为本病。

    (四)抽动症(tic disorder)  分单纯抽动症和多发抽动症。抽动症的主要特点是经常出现不自主重复性快速肌肉痉挛，常见眨眼、面肌抽动及颈、肩、上下肢局限性抽动。精神紧张刺激是促发因素。有意识地控制可暂停，睡眠时消失。

    多发性抽动(multipie tics)即抽动—秽语综合征，秽语多动症、冲动性肌痉挛(myospasm impulsive)，或Gilies de la Tourette综合征  此症病因不明，18q22.1发病与多巴胺、5-羟色胺代谢障碍有关，男多于女，与遗传有一定关系。病变主要在导水管周围白质和中脑，主要见于学龄期、学龄前期。除有多发性不自主抽动外，有声带抽动，或发出咒骂声即秽语。症状慢性，有波动性或周期性。有时还有模仿语言、模仿动作、多动或行为问题。脑电图有非特异性改变。发生于非特异性脑功能失调或发育延迟者，随年长而消失，脑器质性因素所致者，可持续多年，甚至成年以后。

    (五)小儿特殊症状群

.    1. 口吃(stammering or stuttering)  口吃男多于女，以3岁左右为最多。多因语言发育迟缓而出现频繁重复发音，伴发音延长、踌躇和停顿，致使音节混乱，说话不流畅。90%随年龄增长而好转或消失。父母耐心细致安慰小儿，并帮助其矫正，可加速消失。若过分强制或威吓或讥笑，可加重口吃，甚至到青少年或成年仍有口吃，并常伴有害羞和紧张心理。

    2. 神经性厌食(anorexia nervosa)  见于女童和少女，多因担心发胖而长期主动拒食。个别在父母劝导下进食，而后刺激咽部而致吐。由于长期厌食，可致消瘦和月经初潮延迟。少数在婴儿期即有喂养困难。

    3. 神经性呕吐(nervous vomiting)  大多见于6岁以前，多因情绪因素而发生反复呕吐，甚至条件反射性呕吐，呕吐前无恶心，呕吐不痛苦。病程长者可致消瘦。

    4. 功能性遗尿症(funcrional enuresis)  有的小儿5—10岁后仍有遗尿，男多于女。大多发生于夜间睡眠中，个别白天亦有遗尿。睡醒后有或无尿床梦忆。长期建立不起排尿习惯者，要注意检查有无隐性脊柱裂等器质性遗尿症。

    5. 睡眠障碍

    (1) 睡眠不安(restless sleep)

    婴幼儿多因身体不适引起，年长儿多因情绪因素引起。表现为睡中惊跳、说梦话，磨牙等。白天亦可有情绪不安。小儿仅偶有失眠。

    (2) 睡行症(somnambulism)

    见于儿童期，男多于女。常于入睡后半小时至4小时，突然起床行走，或有其他复杂动作，持续几分钟至半小时，发作后无记忆。

    (3) 夜惊(night terror)

    见于4~12岁，男多于女。小儿在睡眠中突然觉醒而坐起，伴有惊恐、激动、尖叫、某种动作或植物神经症状。持续1~10分钟，当时对大人的安慰无反应，醒后不能记忆。

    (六)特殊功能发育障碍  言语(见智力低下节)

    (七)小儿精神病

    1. 婴幼儿孤独症(infantile  autism)  本病少见，男多于女。婴儿期即开始出现孤独，对母亲无亲近表示，不与人对视，对周围事物不感兴趣，经常保持缄默，很少语言，情绪不稳，改变生活方式可表现焦虑，开始智力正常，久之可下降。

    2. 儿童精神分裂症(schizophrenia)  本病偶发生于儿童期，男多于女。发病与遗传、脑损伤等有关，大多由精神刺激而诱发。起病缓或急。起病初期有孤独，脾气改变，言语减少，或调皮捣蛋，出现奇特动作等。以后出现思维、情感，行为不协调。年龄较小者常出现幻视，年龄较大者常出现幻听或其他幻觉。言语不清或喃喃自语。思维离奇，联想不连贯，可出现迫害妄想。动作刻板或违拗。易精神紧张，具冲动性，可有伤人、伤己。精神活动与现实环境严重脱离，情感贫乏，缺乏对病情的自知力。如不治疗，有进行性加重的趋势。

    3. 反应性精神病(reaclive psychosis)  常先有急剧或持久的精神刺激，而后引起精神异常。起病急者，常以意识模糊为主，对周围事物和刺激无反应，甚至呈木僵状态。

    起病缓者，常以情感、思维或感知障碍为主。如情感低落、对生活失去信心，睡眠障碍多梦。有时疑病或多疑，可有牵连观念，迫害妄想，偏执状态，逻辑紊乱，幻觉等。精神刺激解除后可逐渐好转，一般病程短，并很少复发。

4. 症状性精神病(symptomatic psychosis)  本病是指感染中毒和各种躯体疾病所致精神障碍。发病与代谢障碍、各系统功能失调及个体因素有关。常表现为意识障碍，幻觉，性格改变，行为异常(如好动、话多、说谎、偷窃等)。在病因治疗和精神药物对症治疗以后，大多预后良好，少数可遗留后遗症。

四、治    疗

    (一)精神护理  生活上细致照料，防止出走、自伤、自杀。

    (二)躯体治疗  对神经系统疾病和躯体疾病进行有效的病因治疗。

    (三)精神治疗  在了解和掌握病人发病经过的基础上，帮助病人认识发病的主客观因素，医治其精神创伤，增强病人战胜疾病的信心，促进精神疾病的康复。精神治疗还包括暗示疗法、行为疗法等。

    (四)精神药物治疗

    1. 多动症  不要选用苯巴比妥镇静剂，而要选用中枢神经兴奋剂，如：

     哌醋甲酯(methylphenidate，利他林Ritalin)  可有食欲减退，面色苍白等副作用。常用10mg/次,   Concerta 18mg,每个早晨口服，节假日停服。辅以静灵口服液10ml，1/d~2/d。

     2. 抽动症  抽动秽语综合征可给予多巴胺受体阻滞剂氟哌啶醇(haloperidol，0.25~1mg，日两次，或辅以吩噻嗪类药物)。或泰必利(tiapride，100mg/次，日1/d~2/d)，副作用较前者少，辅以妥泰(25mg~50mg/d)。

    3. 神经性呕吐  可用灭吐灵(胃复安metoclopromide)2. 5~5mg/次，口服或肌注。或用氯丙嗪止吐。神经性厌食可用赛庚啶(cyprohoptadine)。神经性贪食可用丙咪嗪。

    4. 功能性遗尿症  可用丙咪嗪(imipromine)25~50mg/次。或氯酯醒(遗尿丁meclofcnoxan)0.1g/次。或麻黄素(1mg/(kg.d)加阿托晶。睡前口服。

    5. 精神分裂症  应根据不同的精神症状给予不同抗精神病药物，以缓解病情。

    (1) 兴奋躁动型  常用氯丙嗪或奋乃静(perphenazine，0.1~0.5mg/(kg.d)镇静，对幻觉、妄想也有效。

    (2) 退缩、呆板迟钝型  常用氟哌啶醇或三氟拉嗪(trifluoperazine)均为0.1~0.5mg/(kg.d)。

    (3) 抑郁型  常用丙咪嗪、阿密替林(amitriptyline)10mg/d。

    (4) 焦虑型  常用小剂量镇静剂如安定或利眠宁(1ibrium)2. 5~5mg/d。

    (五)其它疗法  电休克疗法，胰岛素昏迷疗法，小儿较少应用。

(肖侠明)

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