妇科恶性肿瘤的血管性介入治疗
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随着人类寿命的延长及自然界致癌因素的不断增加，妇科恶性肿瘤的
发病率呈逐年上升趋势，严重危害妇女的生命健康。而近年肿瘤治疗学的
发展，包括放疗、手术技术的提高，新的化疗药、抗癌药物的发现及规范
使用，有力地改善了妇癌的治疗局面。但对于中晚期妇科恶性肿瘤，因肿
瘤细胞对周围器官的浸润导致无法手术或手术困难，常规的静脉化疗由于
癌组织局部药物浓度低而不能有效杀灭癌细胞，故传统的治疗手段难以取
得令人满意的效果。针对这一问题，国外学者最早在 20世纪 60年代起将
血管性介入治疗应用于中晚期妇科恶性肿瘤并取得一定疗效，其后通过近
40 余年深入的基础及临床研究，肯定了其对于妇癌的治疗效果，并已将
血管性介入治疗深入应用于妇科恶性肿瘤的各个病种，成为传统治疗手段
的有效补充。介入治疗可应用于妇癌手术前的新辅助化疗，目的是消灭癌
灶周边的微小转移灶和亚临床灶，使手术切除更加彻底；同时可在肿瘤各
级血管、淋巴管未被损伤之前给药，提高肿瘤局部化疗药物浓度，达到高
效杀伤癌细胞作用；还可以缩小肿瘤病灶，降低手术并发症，或使失去手
术机会的中晚期妇癌患者获得手术机会，为后续治疗创造条件。介入治疗
还可作为妇癌术后复发的姑息治疗，具有微创性、可重复性的优点。对于
某些妇科恶性肿瘤，如滋养叶细胞肿瘤，介入治疗还可作为根治性治疗手
段。
1.介入治疗妇科恶性肿瘤的适应证、禁忌证：
介入治疗可应用于各种分期的各类妇科恶性肿瘤，根据其目的可分为
以下几种适应证：
(1)术前新辅助化疗：主要用于外阴癌、阴道癌、宫颈癌、卵巢癌、
子宫内膜癌。
(2)术后复发的姑息性治疗：主要用于外阴癌、阴道癌、宫颈癌、卵
巢癌 、输卵管癌、子宫内膜癌。
(3)根治性治疗：主要用于恶性滋养细胞肿瘤。
(4)妇科恶性肿瘤所致出血及放疗并发出血的止血治疗。
(5)妇科恶性肿瘤所致髂内动静脉瘘。
禁忌证：
(1)全身转移的患者及出现全身衰竭的患者。
(2)有凝血功能障碍等的插管禁忌证者。
(3)已有骨髓抑制、肝功能损害等化疗禁忌证者。
2.介入治疗术式：
2.1 一次性介入治疗：
髂内动脉灌注化疗 / 栓塞术；
子宫动脉灌注化疗 / 栓塞术；
卵巢动脉灌注化疗 / 栓塞术。
无论何种介入治疗术式，均需首先取单侧股动脉穿刺，在腹股沟韧带
中点下 0.5cm 股动脉搏动最强点穿刺，以 Seldinger's 技术完成
股动脉穿刺。选择 4-6F 的血管鞘组，并选择与其相匹配的导管、导
丝进行相应的血管置管，然后进行灌注化疗或栓塞。单纯的一次性动
脉灌注化疗现在已很少应用，一般是采用动脉灌注化疗栓塞术，将
2/3 量的抗癌药物先行灌注，然后将剩余 1/3 量加在栓塞剂中进行
栓塞。这样可以使癌组织首先获得一较高的冲击浓度，其后栓塞剂中
药物的缓慢释放又可对癌细胞起持续杀伤作用；同时栓塞肿瘤的供血
动脉可使对血供敏感的癌细胞缺血缺氧，从而导致其坏死。两者相辅
相成，达到良好的抗癌效果。介入法行动脉灌注化疗优于静脉化疗的
其中一方面是其较大地增加了肿瘤局部的抗癌药物同时减少了进入外
周血的药物，从而提高了抗癌药物的疗效并减少药物副反应。为进一
步增加灌注时肿瘤部位的药物浓度，可通过升压疗法及动脉阻断疗法。
升压疗法是通过在静脉内滴注血管紧张素 -II（ angiotensin-II ）
使正常血管收缩，而肿瘤血管因缺乏成熟平滑肌故对其不敏感，处于
相对扩张状态，因此进入肿瘤内的血流增加，进入的抗癌药物亦相应
增加。动脉阻断法则是在靶血管内置入双腔球囊导管，灌注药物前先
用球囊将动脉暂时堵塞，经导管注入的药物无血流将其带走，在肿瘤
部位停留的时间延长，浓度及作用增加。
2.2 经皮血管内导管药盒系统植入术
(percutaneos Intravascular Port-catheter System Implantation, PIPSI)
经皮血管内导管药盒系统植入术是将介入导管插入到靶器官的供
血动脉，并将药泵埋于皮下，进行持续性 / 重复的间断化疗的介入
治疗方法。有利于抗癌药物和癌细胞充分接触发挥作用。但由于妇科
癌瘤供血为双侧性，因此进行持续化疗应行双侧插管，花费大且操作
较困难、并发症多。
2.2.1 经皮髂内动脉导管药盒系统植入术
2.2.2 经皮左锁骨下动脉导管药盒植入术
3. 介入治疗血管选择
动脉灌注化疗的优势在于首获效应，即当抗癌药物进入体内首先接触
的组织器官优先摄取药物，从而产生最大的生物学效应；而栓塞准确的肿
瘤供血动脉，减小对其他组织供血动脉的栓塞范围，可增加癌细胞的缺血
坏死而减少栓塞副反应，故介入治疗中恰当的血管选择至关重要。宫体癌
血供主要来自子宫动脉，卵巢动脉通过与子宫动脉卵巢交通支也参与少量
供血；宫颈癌以双子宫动脉供血为主；外阴癌、阴道癌以阴道上下动脉供
血为主；因此对以上肿瘤行介入治疗时应选择相应动脉。对中晚期妇科恶
性肿瘤应选择双髂内动脉前干插管以扩大抗癌药物对周边微小病灶的作用
。对卵巢癌若有可能则宜同时选择患侧卵巢动脉以提高疗效。
4. 动脉灌注化疗药物选择原则
动脉灌注化疗是一种明显有别于传统静脉化疗的一种全新的局部化疗
，其用药原则和临床药代动力学原理亦有别于静脉化疗。一些适用于静脉
化疗的药物并不适用于动脉灌注化疗，如 CTX ，其成药为运输型，无活
性，必须在肝脏经 CTX 酶代谢转化成有活性的 CTX 才能起抗癌作用；
5-Fu 在动脉化疗中组织利用度仅有 20% ，亦不适用于动脉化疗。综合
国内外文献，选择动脉灌注化疗药物时应遵循以下原则：
（ 1 ）抗癌药物必须对肿瘤有确切的疗效。
（ 2 ）该药物对癌细胞的杀伤作用是以原型起作用的。
（ 3 ）该药物的抗癌效果是浓度依赖型。
（ 4 ）抗癌作用快而强，能迅速杀死癌细胞。
根据以上原则， Carboplatin 、 EADM 、 ADM 、 NH2 等可作为动
脉化疗的基本用药。
5. 妇科恶性肿瘤 DSA 影像特点
5.1 基本表现：
（ 1 ）肿瘤血管表现为粗细不均、走向不规则、边界不清的紊乱血
管团，一般有双侧髂内动脉分支供血，一侧为主。供血动脉
增粗、迂曲、推压移位；（2）肿瘤染色：肿瘤染色的浓度
取决于肿瘤血管的丰富程度，肿瘤血管越丰富，肿瘤染色越
浓。
（ 3 ）血管包绕；
（ 4 ）动静脉瘘。
5.2 各种妇科恶性肿瘤的特殊 DSA 影像学表现
5.2.1 宫颈癌：早期病例仅见宫颈部位局部造影剂浓染，范围局
限。中晚期病例双侧子宫动脉明显增粗、迂曲，肿瘤内新
生血管极度弯曲成不同角度，毛细血管网丰富，部分形成
造影剂浓染，部分形成充盈缺损。肿瘤血供以子宫动脉为
主。
5.2.2 卵巢癌：实性卵巢肿瘤显示为供血侧子宫动脉和卵巢动脉
增粗，癌体内血管丰富，排列紊乱，造影剂浓染，其范围
与肿瘤实体相符。囊性肿瘤可见明显肿瘤血管网，造影剂
浓染、边缘呈毛刺状， DSA 影像显示范围与瘤体不符。
5.2.3 子宫内膜癌：表现为子宫动脉增粗、扭曲、造影剂浓染，
周边毛糙。
5.2.4 恶性滋养细胞肿瘤：表现为整个子宫轮廓清楚，部分区域
造影剂浓染，部分区域充盈缺损。
6. 并发症：
6.1 血管内操作所致并发症：
（ 1 ）穿刺部位出血或血肿；
（ 2 ）血管痉挛；
（ 3 ）血管损伤；
（ 4 ）血栓形成或栓塞。
6.2 栓塞治疗所致并发症：
（ 1 ）栓塞后综合症；
（ 2 ）异位栓塞；
（ 3 ）神经损伤；
（ 4 ）皮肤硬结。
6.3 造影剂引起的并发症：
荨麻疹、皮肤粘膜潮红、消化道反应等。
6.4 抗癌药物反应：
恶心、呕吐、脱发、造血系统、肝肾功能的损伤等。
7. 介入治疗妇科恶性肿瘤的疗效评价：
可通过临床、临床药代动力学、病理学、细胞凋亡和细胞增殖等方面
进行评价。
7.1 临床：
陈春林等报道 35 例宫颈癌中， 20 例 IIb 期、 9 例 IIIa 期
、 2 例 IIIb 期患者经 1-2 次介入治疗后可顺利手术切除。
15 例 Iib 期宫体癌， 18 例卵巢癌介入治疗后盆腔肿块明显缩
小， 3 周后行肿瘤根治术。成文彩等报道 3 例绒毛膜癌、 2例
恶性葡萄胎经介入治疗后均完全缓解。
7.2 临床药代动力学：
陈春林等报道动脉灌注化疗与静脉化疗相比可使局部组织的抗癌
药物浓度提高 2.8倍。动脉栓塞化疗可比单纯灌注化疗局部组织
AUC0-4h 高 2.36 倍，而局部组织平均浓度 - 时间曲线下降速
度明显慢于单纯灌注组。说明动脉栓塞化疗能使局部组织内保持
较长时间的药物高浓度，提高了疗效。
7.3 病理学：
陈春林等报道 35 例宫颈癌患者经介入治疗后病例分级明显好转，
表现为介入治疗前低分化为主者介入后呈高分化为主，同时切片
可见大量坏死组织和淋巴细胞浸润； 3 例 Iib 期患者介入治疗
术 3 周后手术标本中未发现癌细胞。 15例子宫内膜癌患者介入
治疗后行手术治疗，病理切片中见肿瘤组织坏死。刘履光报道对
5 例晚期宫颈癌以 CDDP 行髂内动脉灌注化疗后几乎所有癌细胞
的细胞核和细胞器均有严重退变。
7.4 细胞凋亡和细胞增殖：
动物实验表明动脉灌注化疗或栓塞后肿瘤细胞凋亡指数明显上升。
吕卫国等报道对宫颈癌以介入疗法行新辅助化疗后宫颈癌组织中
增殖细胞核抗原（ PCNA ）表达明显减弱，反映肿瘤增殖能力的
嗜银核仁组成区颗粒计数明显下降，均表明介入治疗后宫颈肿瘤
细胞增殖活性明显下降，恶性潜能下降。
