二、产后出血DSA 影像学表现 
      1.宫缩乏力性产后出血：共有8 例患者：前置胎盘剖宫产术后大出血，
      1例活跃期停滞剖宫产术后大出血1 例，阴道道分娩后大出血6 例。
      DSA造影发现6例患者宫腔见弥漫性造影剂外溢,2例见宫腔局灶性造影剂
      外溢，未见明显血管破裂征，提示出血为宫缩乏力所致。所有患者均见
      子宫动脉增粗、扭曲，子宫动脉的走向出现变异，由正常情况下的自髂
      内动脉发出后向下、向内行走变成向下、向外、向上的走向，而且子宫
      动脉上行支亦明显增粗、变长呈蚯蚓状改变，弓状动脉也随之增粗。 
      2.胎盘部分植入性产后出血：2例胎盘部分植入的患者行TAE时DSA造影
      发现宫腔的右侧相当于胎盘植入处见局灶性造影剂浓染、外溢，形状不
      规则。
      3.晚期产后出血：本组4例均为剖宫产术后，DSA 造影在动脉期即可见明
      显子宫动脉血管破裂征。其中3 例为剖宫产术后反复阴道流血，DSA影像
      表现为： 2例左侧子宫动脉上行支出血， 1例右侧子宫动脉上行支出血，
      在子宫下段切口处，可见明显造影剂外溢，造影剂在静脉期仍有滞留；
      另1例为剖宫产术后出血，行次全子宫切除后再次出现大量阴道出血，造
      影发现左子宫动脉出血，宫颈残端有造影剂外溢，形成6.3cm×4.1cm 影
      像区, 所有病例栓塞后出血征像消失。 
  三、并发症 
      14 例经 TAE治疗患者中12例出现不同程度的臀部疼痛，轻至中度可耐受
      ,3～11 d 后自然缓解；11例患者有38.5C°以下的发热持续4～9d后消失
      ；6 例出现下肢乏力、麻木，两周内缓解。
                                  讨 论
  一、TAE治疗产后出血的临床价值在传统上对于经保守治疗无效的难治性产后
     出血常采取两种方式：一种为双髂内动脉结扎术，该术式技术难度较高而
     成功率低据报道有效率仅为42% 另一种为次全子宫或全宫切除术。本文对
     14例难治性产后出血成功地实施了 TAE，经统计栓塞后平均止血时间仅为
     (6.07±3.60) min；由于TAE是在X-ray的引导下将介入导管插到出血动脉
     进行造影、栓塞，因此在术中可清楚地看到出血部位和范围，实施针对性
     治疗；本组病例选用的栓塞剂为新鲜明胶海绵，根据术中 DSA造影的情况
     ，将其制成不同直径的颗粒，用混有抗生素（头孢噻甲羧肟）的造影剂稀
     释成糊状将出血动脉从末梢开始栓塞至主干，闭锁整个动脉管腔，使子宫
     体无法通过其他交通支获得大量血供，有效地降低子宫血管的动脉压及血
     流量，利于出血动脉血栓形成，使子宫创面得到有效修复，获得肯定的临
     床效果；经随访在产褥期未再出血，且产后均恢复了正常月经；TAE 技术
     相对简单，具有手术时间短、止血快、疗效肯定、可保留子宫的优点，成
     为替代子宫切除治疗难治性产后出血的一种有效的保守性治疗方法，对产
     后出血的治疗具有十分重大意义。
  二、 关于术式及栓塞剂的选择 TAE为血管内操作，应用栓塞剂对出血动脉进
     行栓塞而达到止血目的，因此选择合适的术式及适当栓塞剂至为重要。
     TAE有IIAE及UAE两种术式，对于产后出血的患者，在条件允许情况下如患
     者生命体征稳定时可行 UAE，目的是减少并发症的发生，但在紧急情况下
     或操作不熟练以行IIAE为好，以免贻误抢救时机；本组4例(4/14)行UAE，
     10例（10/14）行 IIAE，从技术上讲，IIAE栓塞的是双髂内动脉，手术较
     为容易，速度较快，但术后并发症相对较多，而 UAE属高选择性插管，虽
     然具有并发症少的优点，但费时及技术要求高限制了其在产后出血中的应
     用；由于子宫供血呈明显单侧性，且平时宫体中部的丰富交通支大部分关
     闭，在对侧子宫动脉无法供血情况下交通支瞬即开放，因此仅栓塞一侧子
     宫动脉或髂内动脉前干易导致失败。产后出血不同于其它疾病，在栓塞剂
     的选择上要考虑：
         1)产后出血的患者绝大部分为生育期妇女，子宫动脉不能永久栓塞；
         2)髂内动脉不象肝、肾动脉仅为单一器官提供血供，其在分出子宫动
           脉供血子宫的同时亦有膀胱上下动脉、直肠下动脉等分别为膀胱、
           直肠供血，若栓塞剂选择不当会引起盆腔内其它器官的坏死。根据
           我们在妇科恶性肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌病等妇产科疾病介入治
           疗的经验，新鲜明胶海绵是比较恰当的栓塞剂，可根据临床需要制
           成直径1～3mm的颗粒从出血动脉的末端栓塞至主干， 14～21d后被
           组织血管吸收，被栓塞血管复通。14例产后出血的患者均选用明胶
           海绵作为栓塞剂，取得较好的临床效果，未出现严重的栓塞后并发
           症。 
  三、 并发症的处理及注意事项:  TAE治疗产后出血的并发症较少，临床上常
     见的主要有子宫体、臀部的疼痛及中等程度的发热。本组12例（12/14)臀
     部疼痛，11例（11/14)出现发热 6例（6/14）出现轻度的下肢乏力、麻木
     ，一般不需特殊处理，若患者难以忍受给予消炎镇痛类的止痛药如消炎痛
     即可。其它并发症如：动脉内膜损伤、动脉痉挛、误栓等只要操作熟练一
     般少见。但是 TAE治疗产后出血也并不是没有风险的，根据笔者的经验以
     下几点必须注意：
         1)因产后出血为危急重症，在抢救时必须争分夺秒，从附表中可以看
           到对产后出血患者行TAE 治疗所需时间短明显短于子宫切除所需时
           间；但 TAE手术者须具有丰富的插管经验和娴熟的技能，能在股动
           脉搏动极弱情况下准确无误地行股动脉穿刺术，必要时需解剖出股
           动脉完成插管是抢救的先决条件，同时术中严密监测患者生命体征
           ，备好手术器械以防不测。
         2)产后出血患者由于出血量多，产后虚弱，机体抵抗力低下，极易导
           致病原菌的入侵，因此术中在动脉插管到位后推注抗生素是必须的
           ，同时在栓塞剂中亦要用一定量（总量的1/3 ）的抗生素，使局部
           组织保持较长时间抗生素的高浓度，此点对晚期产后出血患者尤为
           重要。晚期产后出血患者反复出血的重要原因就是局部组织血管感
           染灶未能很好地控制因此选择抗生素必须广谱，本组4 例晚期产后
           出血患者按此原则处理，均获成功。
         3)组建一支具有快速反应能力的抢救队伍，从DSA 室技术人员到手术
           医师、护士等必须有一套完整的操作规范，各司其职、有条不紊地
           开展抢救工作，才能在最短的时间内完成手术，将术中危险降到最
           低限度。TAE 并发症较少，只要仔细操作大部分可以避免，与次全
           宫或全宫切除术或髂内动脉结扎术相比，具有手术时间短、疗效确
           切、损伤小、恢复快、副反应少、可保留子宫等优点。只要妇产科
           医护人员及 -- DSA 室技术人员熟练配合，均可顺利完成。我们认
           为对经保守治疗无效的产后出血患者，在有条件的医院应首先行
           TAE 治疗以保全患者子宫，此点对产后出血患者以后的生活质量具
           有重要意义。